هيئة علمية في «الأميركية» تحسم النقاش:إعادة النظر بـ «فلورة» الملح.. البديل صحة الفم

حسمت الهيئة العلمية في الجامعة الاميركية في بيروت (k2p) الجدل حول ما إذا كانت ضرورية او مفيدة إضافة مادة الفلور السامة الى الملح في لبنان بحجة محاربة تسوس الأسنان لمصلحة الحملة المدنية التي اطلقتها الهيئة اللبنانية للبيئة والإنماء عبر «السفير» منذ نشرها للتحقيق الأول في 14/5/2013 الذي بيّن مخاطر هذه المادة على الصحة العامة والتي تترسب على الخلايا العظمية وتتسبب بسحب الكالسيوم من العظام وإضعافها... بدلاً من معالجة تسوس الاسنان والتي طالبت بإعادة النظر بالقانون رقم 178 الذي تم تمريره من دون نقاش علمي مستفيض.

المذكرة التي ارسلتها الهيئة العلمية في الجامعة الاميركية في بيروت الى وزارة الصحة لاتخاذ القرار المناسب والتي كتبها كل من رشا فضل الله وفادي الجردلي وفاطمة غدار ولما الحمد جاءت شبه متطابقة للدراسات التي عرضها عضو «الهيئة اللبنانية للبيئة والإنماء» الدكتور عماد محفوظ حول مخاطر إضافة هذه المادة السامة والخطرة الى ملح طعام اللبنانيين، مع الإشارة الى ان الشعب اللبناني يعتَبر من المستهلكين بإفراط للملح أصلاً وأن هناك الكثير من المواد التي يتم استهلاكها في لبنان الغنية بالفلور كالشاي والسردين، يمكن أن تزيد من نسب هذه المادة وتتسبب بمشاكل صحية خطيرة... مطالبين بـ «إعادة تقييم الصيغة الحالية لقانون المعالجة بملح الفلورايد بسبب ما قد ينتج عنه من تأثيرات صحية سلبية عارضة.

حبيب معلوف

وتطبيق برامج صحة الفم والأسنان كآلية بديلة في مجال الصحة العامة لتعزيز الوعي والممارسات الإيجابية في ما يتعلق بصحة الفم والاسنان، والحد من تسوس الاسنان عبر أساليب لا توجب التناول المباشر لمادة الفلورايد وإدخاله إلى الجسم».

بعد هذا الرأي العلمي الواضح والصريح، أصبح الأمر الآن في عهدة وزير الصحة وائل ابو فاعور الذي طلب وقف تنفيذ المراسيم التطبيقية لحين صدور المزيد من الدراسات عن الموضوع ووعد عبر «السفير» بالتراجع القانون المذكور.

حاولت الدراسة أن تجيب على السؤال التالي: «هل المعالجة الإجبارية للملح بمادة الفلورايد التي تم اقتراحها مؤخراً في القانون رقم 178 في لبنان هي الحل الأنسب والأكثر استدامة للحد من تسوّس الأسنان في الدولة؟».

وقد بينت ان الأدلة والبراهين المتوفرة تعتبر مسألة معالجة المياه والملح بمادة الفلورايد مسألة جدلية على المستوى الدولي، لها من يعارضها ومن يؤيدها. وقد وجد فريق العمل 12 مراجعة منهجية (systematic review) تركز على فوائد وأضرار معالجة المياه والملح بمادة الفلورايد، و12 مراجعة منهجية تركز على تأثيرات برامج صحة الفم والأسنان على تسوس الأسنان.

كما اكتشفت أن معالجة مياه الشرب بالفلورايد على مستويات 1 جزء في المليون (الذي يعتبر ضمن الحد الأنسب) تحدّ من انتشار تسوس الأسنان في أوساط الأطفال والبالغين، لكن بالمقابل تؤدي إلى تدهور الطبقة الخارجية للأسنان بسبب التعرض للفلور.

أما عند تجاوز حد 1 جزء في المليون، فإن الفلورايد مادة سامة وتؤدي إلى تراجع مستويات الاستيعاب العقلي والذكاء (IQ) وإلى تشوّهات معرفية/ ادراكية لدى الأطفال. كما ان الفلورايد قد يؤدي إلى تعطيل الوظائف الطبيعية لجهاز الغدد الصماء بما في ذلك الغدة الدرقية، وتتفاقم الحالة الأخيرة لدى الأفراد الذين يعانون من نقص في اليود.

كما تشير الدراسة الى تفاوت البيّنات والأدلة العلمية في ما يتعلق بالتأثيرات العارضة للفلورايد على كسور العظام والسرطان، حيث تشير بعض الدراسات إلى آثار سلبية وأخرى إلى آثار إيجابية وقائية عند استخدام الفلورايد على مستوى 1 جزء في المليون او مستويات أعلى.

وفي حين أن معالجة الملح بمادة الفلور قد تكون ذات آثار إيجابية في الحد من تسوس الاسنان لدى الأطفال في عمر 6ـ15 سنة، فإنها أيضاً تؤدي إلى ارتفاع مستوى الفلور وما ينتج عن ذلك من أضرار، بدءاً من مظهر الاسنان وليس أقلّها التسمم.

تجارب على الماء والملح

على الرغم من عدم توافر بيانات للتحقق من وجود مخاطر سلبية صحية أخرى لمعالجة الملح بمادة الفلور، وجدت الدراسة أن معظم التجارب المعتبرة من معالجة المياه في الفلور تنطبق أيضاً على معالجة الملح بالفلور، لأن في كلتا المسألتين تتم آلية عمل الفلورايد عبر تناوله وادخاله إلى الجسم ولان التأثيرات الصحية السلبية العارضة ترتبط بمعدلات تعاطي الفلورايد وليس بكيفية وصوله. كما أن مسألة وجود مستوى أو حد «أنسب» لاستهلاك» الفلورايد هو بحد ذاته متجادل عليه بسبب الاختلافات في العادات الغذائية للأفراد ومستويات استهلاكهم للفلورايد.

بالمقابل، فإن الاستخدامات السطحية للفلورايد (أي مباشرة على الأسنان) في تطبيقات نظافة الفم والأسنان، مثل استخدامه في أدوية الأسنان وأدوية المضمضة، وأدوية الدهون والجل (الهلاميات) الفموية، أثبتت فعالية عالية في الحدّ من تسوّس الأسنان، وقد اختلفت البيّنات العلمية بشأن تأثيرها على ارتفاع مستوى الفلورايد خاصة أن استخدامها سطحي.

كما أن استخدام العلكة (اللبان) بمادة اكسيليتول Xylitol والمكملات الغذائية التي تحتوي على فيتامين د أثبتت إيجابيتها في الحدّ من تسوّس الأسنان.

وقد ثبت أن اعتماد موضوع صحة الفم والأسنان ضمن منهاج الأنشطة الترويجية والتثقيفية لطلاب المدارس له نتائج واعدة في تحقيق تغيير في السلوكيات.

كما يبدو أن النماذج التشاركية التي تدمج مختلف أفراد المجتمعات المحلية لها أيضاً دور في الحد من الفوارق ما بين الفئات الاجتماعية في ما يتعلق بصحة الفم والأسنان.

ما الذي تنتهجه الدول الأخرى

- برزت معالجة الملح بالفلور كبديل على معالجة المياه بالفلور في عدد من الدول التي كان فيها من غير الممكن عملياً تطبيق معالجة المياه بالفلور. ويتم بيع الملح المعالج بالفلور إلى جانب الملح غير المعالج بالفلور وغيره من البدائل في أسواق الدول الأوروبية كافة التي تعتمد برامج معالجة الملح بالفلور على أساس طوعي/ اختياري (وليس إلزامياً كما في القانون اللبناني!).

ـ تم تطبيق برامج وطنية لصحة الفم والأسنان في عدد من الدول، وقد أثبتت فعاليتها الوقائية في تحسين صحة الفم والأسنان لدى الأطفال في كل من اسكتلندا والنمسا وانكلترا والصين (تطبيقاً لمبدأ الوقاية أهم وأولى من العلاج).
تؤكد الدراسة أن تنفيذ برامج معالجة الملح بالفلورايد يتطلب المكوّنات التالية كشروط يجب توفرها مسبقاً:

ـ دراسات حديثة وشاملة حول مستويات التعرّض للفلورايد، ومعدلات إجمالي ما يأخذه الأفراد من الفلورايد، ومعدلات استهلاك الملح.

ـ برنامج/ نظام مسح ورقابة شاملة مع رقابة داخلية وخارجية على الجودة.

ـ خارطة لشبكة التوزيع، بحيث يتم إبقاء الأملاح المعالجة بالفلورايد خارج المناطق التي لا توجد فيها حاجة إلى مزيد من الفلورايد.

ـ التنسيق ما بين الجهات المعنية، ومشاركة المعلومات، والتوعية والتثقيف في أوساط المجتمعات المحلية.
ـ إن إعداد برنامج شامل لصحة الفم والأسنان يتطلّب مزيجاً من التثقيف الصحي وحملات التوعية، والإجراءات الوقائية الأساسية، و(في حل لزم) إجراءات وقائية ثانوية للكشف المبكر والعلاج. ويعتمد نجاح برامج صحة الفم والأسنان في المدارس والمجتمعات المحلية على مستويات التزام كل من المعلمين والأهل والمدرسة والمختصين الصحيين والسلطات الصحية.

بتاريخ 29 آب/ أغسطس 2011، تم إقرار قانون رقم 178 (فلورة الملح) في البرلمان اللبناني، بما ينصّ على وجوب فلورة جميع الملح المستخدم في الطبخ والطعام في لبنان، وكان من المفترض ان يدخل القانون حيّز التنفيذ بدءاً من كانون الأول/ ديسمبر 2014، مما أثار جدلاً في الأوساط اللبنانية.

وتهدف هذه المذكرة، التي تأتي ضمن سلسلة الرد السريع، الى الإجابة عن سؤال ما اذا كانت الفلورة الإجبارية للملح، والتي تضمنها نص القرار 178، في لبنان هي الحل الأنسب للحد من تسوس الاسنان في الدولة. وهذه المذكرة تأخذ بعين الاعتبار شرائح السكان الأكثر عرضة والفقراء. تم تنفيذ مسح وطني حول صحة الفم والاسنان للمرة الأولى في لبنان العام 1994، وأشارت نتائج هذا المسح الى انتشار كبير لتسوس الأسنان في الفئات العمرية كافة (دراسة ضومط 2004).

وقد تلا ذلك تنفيذ سلسلة من الدراسات حول مستويات التعرض للفلورايد في أوساط طلاب المدارس، بدعم من وزارة الصحة العامة، خلصت هذه الدراسات إلى أن السكان في لبنان لا يتعرّضون لماي فكي من الفلورايد (2004، Doumit et al). وحيث إن فلورة المياه لم تعتبر حلاً ممكناً في لبنان، تم اختيار فلورة الملح كبديل في ضوء النجاح الذي شهدته تجربة معالجة الملح باليود في لبنان منذ 1971.

وتجدر الإشارة إلى ان التقييمات المحلية حول مستويات التعرض للفلورايد ومستويات الاستهلاك في لبنان، بقيت محدودة على فئات عمرية معينة ولم تشمل الاعمار كافة، كما ان 15 من مصادر المياه التي تم اختبارها (2 منها تقع ضمن مناطق صناعية) احتوت على نسب فلورايد ضمن أو أعلى من الحد الأدنى الموصى به للفلورايد وهو 0,5 ملغ لكل ليتر.

بالإضافة إلى ذلك فقد تبيّن وجود الفلورايد في الشاي الذي يتناوله العديد من اللبنانيين بكثرة، ويحتوي الشاي على الفلورايد بنسب عالية تتراوح بين 0,620 إلى 1,680 ملغ لكل ليتر (Jurdi et al, 2001). وقد خلصت الدراسة الميدانية إلى أن تعاطي الفلورايد عبر الوسائل (غير الحليب) يتجاوز المعدلات التقديرية للحد الآمن والكافي في كافة الأوساط الريفية للأطفال في الفئة العمرية (0ـ 2 سنوات) ممن شملتهم الدراسة، وللأطفال في الفئة العمرية (7ـ12 شهراً) في الأوساط المدنية ممن شملتهم الدراسة (Jurdi et al, 2001).

وفي هذا السياق، تجدر الإشارة إلى عدم وجود أي بيانات عن مستويات استهلاك الفلورايد عبر الأغذية والأطعمة المحلية والمستوردة (مثلاً، قد تصل نسب وجود الفلورايد في الأسماك المعلبة إلى 370 ملغ لكل كلغ (Abu Zeid and EL.Hatow, 2007). كما أنه لا توجد بيانات حديثة عن مستويات التعرض للفلورايد عبر منتجات العناية بالفم والأسنان وتبعاتها. ويُضاف إلى ذلك أن الدراسات الميدانية التي أجريت على بعض الفئات السكانية في لبنان ومنها الأطفال أثبتت وجود نقص في اليود الذي قد يتفاقم بدوره في حالة وجود الفلورايد.

هناك مخاوف من أن تؤدي فلورة الملح الى ارتفاع معدلات استهلاك الفلورايد بنسب كبيرة لدى بعض الأفراد، مما قد يضعهم في خطر التعرّض لتأثيرات صحية سلبية وقد تمّ تحديد 11 مراجعة منهجية ومراجعة واحدة للأدبيات حول التأثيرات السلبية المحتملة لمعالجة المياه والملح بالفلور. استناداً إلى تلك الدراسات، تؤدي معالجة المياه والملح بمادة الفلور بدرجة 1 جزء في المليون (الذي يُعتبر ضمن الحد الأنسب) إلى حالات مرض «الانسام الفلوري»، التي بدورها تؤدي إلى تدهور الطبقة الخارجية للأسنان.

وعند استهلاكه بنسب أعلى، فإن الفلورايد مادة سامة، وقد يؤدي إلى تراجع مستويات الاستيعاب العقلي والذكاء والى اضطرابات معرفية أخرى لدى الأطفال.

كما توجد أدلة وبيّنات علمية متفاوتة ترجح ان التعرض لمعدلات عالية من الفلورايد قد يزيد من مخاطر احتمالات التعرض لكسور في العظام، وأنه قد يرتبط بارتفاع معدل احتمالات الإصابة بالأمراض السرطانية على المدى البعيد.

مشاكل صحية وأخلاقية

وجدت الدراسة ايضاً أن القانون بصيغته الحالية قد يؤدي أيضاً إلى مفاقمة الظروف الصحية بشكل غير متناسب في أوساط بعض الفئات السكانية الأكثر عرضة. وقد تضمّ هذه الفئات:

ـ الأفراد الذين يعانون من قصور في الوظائف الكلوية أو ممن يعانون من ضعف في (glomerular fitration) المرتبط بالتقدّم في السن، وذلك بسبب عدم قدرتهم على التخلص من الفلورايد بشكل فعال، وبالتالي ارتفاع احتمالات تخزينهم للفلورايد.

ـ الأطفال الرضّع، حيث إن مستويات تخلّصهم من الفلورايد الذي يتناوله ضعيفة إلى درجات قد لا تتجاوز 10ـ20%.

ـ الأفراد الذين يعانون من مرض السكري الكاذب (diabetes insipidus) أو من مرض السكري مع ضعف القدرة على التحكم أو انعدامها، حيث إن هؤلاء الأفراد 1993 معرّضون لاستهلاك كميات كبيرة من المياه يومياً مما قد يؤدي إلى ارتفاع مستويات استهلاكهم الإجمالي لمادة الفلورايد.

ـ الأفراد الذين يعانون من سوء التغذية أو نقصها، حيث إنهم قد يكونون أكثر عرضة لمخاطر تسوّس الأسنان بسبب استنفاد الكالسيوم ونقص تصبّغ طبقة المينا.

- كما أن القانون بصيغته الحالية قد يحمل تبعيات أخلاقية تتعلق بالموافقة المطلقة للأفراد وحقهم في اختيار ما إذا كانوا يريدون استخدام الإصلاح المعالجة بالفلور أم لا.

بين اليود والفلور

تنطبق استثناءات مبدأ الموافقة المطلعة للأفراد في حالات معينة فقط، وذلك حيث توجد موازنة بين الفوائد المحتملة للقانون أو المقترحة وبين ما ثبت عنها من تأثيرات سلبية عارضة أو أضرار محتملة، وبين وسائل المعالجة الوقائية البديلة، وحق الأفراد باتخاذ القرارات المتعلقة بهم وينطبق هذا على مسألة معالجة الملح باليود، حيث إن اليود مكوّن أساسي في الهرمونات الدرقية التي تلعب دوراً رئيسياً في النمو الطبيعي والتطور والايض (CDC, 2012). وعليه فإن استخدام الملح كوسيط لتعاطي اليود أمر مبرر، حيث لا توجد بدائل لمعالجة النقص في اليود إلا عبر تناول اليود نفسه بشكل مباشر. وبالمقابل، فإن مادة الفلورايد ليست من المكوّنات الغذائية الأساسية. ولأن آلية عمل الفلورايد في مكافحة التسوّس يحدث بشكل أساسي عبر تفاعله المباشر مع الأسنان، فهذا يعني أنه من غير الضروري تناول الفلورايد وإدخاله إلى الجسم. وبخلاف اليود، فإن هناك بدائل لمعالجة تسوّس الأسنان عبر طرق أخرى غير تناول الفلورايد بشكل مباشر وإدخاله إلى الجسم.

في ضوء ما سبقت الإشارة إليه من تأثيرات وتبعات، تؤكد الدراسة مجدداً أنه لا بد من إعادة تقييم صياغة قانون معالجة الملح بمادة الفلورايد مع الأخذ بعين الاعتبار المسائل التالية:
تنفيذ تقييم دقيق وشامل لمستوى جاهزية السياق اللبناني لبرامج معالجة الملح بالفلور. ومن الضروري إجراء دراسات حديثة وشاملة عن مستويات التعرّض للفلور في مختلف الفئات العمرية (بما في ذلك الرضّع في الفئة العمرية 0ـ2 سنوات والبالغين)، بما يأخذ بعين الاعتبار الفلورايد من مصادر المياه القائمة والحديثة (مثلاً الآبار الجديدة وعبوات مياه الشفة الجديدة) وغيرها من مصادر المياه التي لم تشملها الدراسات الميدانية السابقة، والعادات الغذائية (مثلاً استهلاك الشاي، والمشروبات الأخرى، والأطعمة بما في ذلك الأغذية المستوردة والمعلبة التي قد تحتوي على مستويات عالية من مادة الفلور)، ومنتجات الفم والأسنان وما شابهها من المنتجات التي تحتوي على الفلورايد. ولا بدّ من استكمال شمولية هذه الدراسات بإجراء دراسات حول معدلات وجود الفلورايد في الإفرازات البولية ودراسات حول مؤشر تسوس الأسنان (DMFT) ومرض الانسام الفلوري للأسنان عبر مختلف الفئات العمرية.

كما قـــد يكون من المهـــم أيضاً الحصول على دراسات مستحدثة حول الوضع الغذائي (مثلاً اليود) لدى السكان، خاصة الأطفال، كجزء من التقييم الأساسي.

إن وجود مثل هذه الدراسات هو مسألة ضرورية للتعرّف على السياق والظروف الراهنة في أوساط السكان في الدولة. إن إنتاج مثل هذه التقييمات ستكون مدخلاً في اطلاع القرار حول مدى مناسبة الصياغة الحالية للقانون أو إذا كانت هناك حاجة لتعديله أو سحبه تماماً. ولا بدّ من استرشاد عملية إعادة التقييم هذه بتجارب دول أخرى، كما يبين النص الكامل للوثيقة، مثلاً، فإن الدول الأوروبية كافة (التي تعتمد برامج لمعالجة الملح بالفلور)، تعتمد هذه البرامج على أساس اختياري طوعي إذ تنصّ التشريعات على السماح بوجود الأملاح المعالجة وغير المعالجة بالفلور في الأسواق.